OSCE მუშაობს სამი დიზაინის იდეაზე დაყრდნობით. თითოეული კანდიდატი ასრულებს ერთსა და იმავე დავალებას იდენტურ პირობებში, ამიტომ გამოცდა სტანდარტიზებულია (standardized). თითოეული კანდიდატი გადის ბევრ მოკლე სადგურს (station), ამიტომ გამოცდა აკეთებს ფართო შერჩევას (sampling). გადამზადებული შემფასებლები აფასებენ თავიანთ დაკვირვებას საერთო სქემის მიხედვით. შესაბამისად, განსჯა სტრუქტურირებულია (structured). Harden-ის თავდაპირველმა 1975 წლის დიზაინმა გამოიყენა ეს სამი იდეა გრძელი ქეისის (long case) არასანდოობის აღმოსაფხვრელად.
რატომ არის დიზაინი მნიშვნელოვანი მათთვის, ვინც გამოცდას ატარებს
OSCE-ს აღწერა მარტივია, მაგრამ მისი კარგად ჩატარება - რთული. აღწერა არის დროში გაწერილი სადგურების ციკლი (circuit). სირთულე ისაა, რომ დიზაინის სამივე იდეა დაცული უნდა იყოს თითოეულ სადგურზე, თითოეული კანდიდატისთვის, ყოველ ციკლში. თუ დავკარგავთ სტანდარტიზაციას, ორი კანდიდატი სხვადასხვა გამოცდას ჩააბარებს. თუ დავკარგავთ შერჩევას, ერთი იღბლიანი შემთხვევა გადაწყვეტს შედეგს. თუ დავკარგავთ სტრუქტურას, ქულა უფრო მეტად შემფასებელს ასახავს, ვიდრე კანდიდატს.
იმის გაგება, თუ რატომ არსებობს თითოეული იდეა, აადვილებს მათ დაცვას. ეს ასევე აჩვენებს, თუ სად მთავრდება OSCE-ს შესაძლებლობები. გამოცდა აკვირდება შესრულებას (performance) კონტროლირებად პირობებში. ის არ აკვირდება პრაქტიკას.
რა პრობლემის გადასაჭრელად შეიქმნა OSCE?
1975 წლამდე კლინიკური კომპეტენცია ფასდებოდა გრძელი ქეისითა და მოკლე ქეისით (short case). კანდიდატი ხედავდა ერთ ან ორ რეალურ პაციენტს, შემდეგ კი მათ განიხილავდა ერთ ან ორ შემფასებელთან. Harden-მა და მისმა კოლეგებმა Dundee-ში გამოავლინეს პრობლემა თავიანთ თავდაპირველ ნაშრომში. პაციენტი იცვლებოდა, შემფასებელი იცვლებოდა და კითხვებიც იცვლებოდა, ამიტომ შედეგი დიდად იყო დამოკიდებული იღბალზე. კანდიდატის ქულა იმდენს ამბობდა იმაზე, თუ რომელი პაციენტი და შემფასებელი შეხვდა მას, რამდენსაც მის უნარებზე.
OSCE-მ იღბლის თითოეულ წყაროს დიზაინის წესით უპასუხა. ერთმა და იმავე პაციენტებმა და დავალებებმა ყველასთვის აღმოფხვრა პაციენტების ლატარია. ბევრმა მოკლე სადგურმა ჩაანაცვლა ერთი ქეისი, ამიტომ ერთ პაციენტს არ შეეძლო შედეგის გადაწყვეტა. სტრუქტურირებულმა შეფასების ფურცელმა (scoring sheet), რომელიც ივსებოდა შესრულებაზე დამკვირვებელი შემფასებლის მიერ, ჩაანაცვლა ღია დისკუსია. თავდაპირველ ფორმატში, პროცედურის სადგური დაწყვილებული იყო შემდგომ სადგურთან (follow-up station), სადაც კანდიდატი განმარტავდა თავის მიგნებებს.
Harden-ი ორმოცი წლის შემდეგ დაუბრუნდა დიზაინს და ის განიხილა კონტექსტში. OSCE არის ერთი ინსტრუმენტი შეფასების პროგრამაში და არა მთლიანი პროგრამა. ამგვარ ხედვას მნიშვნელობა აქვს შემდგომი მსჯელობისთვის: დიზაინი ჭრის გრძელი ქეისის სანდოობის (reliability) პრობლემას და ქმნის საკუთარ კომპრომისებს.
რას გვთავაზობს სტანდარტიზაცია (standardization) და რა ჯდება ის?
სტანდარტიზაცია ნიშნავს, რომ თითოეული კანდიდატი ერთსა და იმავე სადგურს გადის იდენტურ პირობებში. დავალება იგივეა. სიმულირებული პაციენტი (simulated patient) ერთსა და იმავე ქეისს ერთნაირად თამაშობს. აღჭურვილობა, დრო და ინსტრუქციები იდენტურია. შემფასებელი აფასებს ერთი და იმავე სქემის მიხედვით.
ამის მიზანია სამართლიანობა და შედარებადობა. სადგურზე შესაძლებელია ორი კანდიდატის ქულების შედარება, რადგან მათ შეასრულეს ერთი და იგივე დავალება. სადგურისთვის შეიძლება დადგინდეს გამსვლელი ქულა (pass mark), რადგან სირთულე ფიქსირებულია. აპელაციას შეიძლება გაეცეს პასუხი, რადგან ჩანაწერი აჩვენებს, თუ რა მოეთხოვებოდა ყველას.
ამის ფასი რეალიზმია. რეალური პაციენტი არასდროს წარმოაჩენს პრობლემას ორჯერ ერთნაირად. რეალური კონსულტაცია არ გრძელდება რვა წუთს და არ სრულდება ზარის დარეკვით. დავალების სტანდარტიზაცია ავიწროებს მას, ხოლო შევიწროებულმა დავალებამ შეიძლება დააჯილდოოს ის კანდიდატი, რომელმაც ისწავლა ფორმატი და არა უნარი. ამ სახელმძღვანელოს დიზაინის განყოფილება მოიცავს იმას, თუ როგორ უნდა დაიწეროს სადგურები, რომლებიც შეზღუდვების მიუხედავად რეალისტური რჩება.
რატომ სჭირდება OSCE-ს ამდენი სადგური (station)?
შერჩევა არის მეორე იდეა და ის ყველაზე ხშირად სათანადოდ ვერ ხორციელდება. კანდიდატი, რომელიც კარგად ატარებს გულმკერდის გამოკვლევას, არ არის სათანადოდ მომზადებული მუხლის გამოკვლევაში ან დიაგნოზის ახსნაში. შესრულება სპეციფიკურია ქეისის მიმართ. კვლევით ლიტერატურაში ამას შინაარსის სპეციფიკურობა (content specificity) ეწოდება და სწორედ ეს არის მთავარი მიზეზი, რის გამოც ერთი გრძელი ქეისი არასანდო იყო.
ციკლი ამას პასუხობს ბევრი ქეისის შერჩევით. თითოეული სადგური არის კანდიდატის კომპეტენციის ერთი ნიმუში. რაც უფრო მეტია ნიმუში, მით უფრო მეტად ასახავს ჯამური ქულა კანდიდატს და არა ქეისებს. სანდოობა ზუსტად ამ მიზეზით იზრდება სადგურების რაოდენობასთან ერთად და ის უფრო სწრაფად იზრდება მეტი მოკლე სადგურით, ვიდრე ნაკლები გრძელი სადგურით. მონაცემები, მათ შორის 2020 წლის Ottawa-ს მინიმალური ზღვარი 12 სადგურისა და 150 წუთიანი სატესტო დროის სახით, მოცემულია ვალიდურობისა და სანდოობის გვერდზე.
შერჩევას მეორე განზომილებაც აქვს. სადგურები უნდა ფარავდეს იმ სფეროს, რომლის შეფასებაზეც გამოცდას აქვს პრეტენზია და არ უნდა იყოს მხოლოდ მრავალრიცხოვანი. ეს საგამოცდო მატრიცის (blueprint) საქმეა: კომპეტენციების ბადე კლინიკურ პრობლემებთან მიმართებაში, სადაც თითოეული სადგური მოთავსებულია უჯრაში. თოთხმეტი ანამნეზის შეკრების სადგურის ციკლი ერთი გაგებით კარგად არის შერჩეული, მაგრამ მეორე გაგებით ცუდად.
როგორ აქცევს სტრუქტურირებული დაკვირვება (structured observation) შესრულებას ქულად?
მესამე იდეა მდგომარეობს იმაში, რომ გადამზადებული დამკვირვებელი აფასებს ნანახს შეთანხმებული სქემის მიხედვით. მის მუშაობას სამი ნაწილი უზრუნველყოფს.
გამომცდელი აკვირდება. სადგურების უმეტესობაში, გამომცდელი აკვირდება მთელ პროცესს და არ შედის ინტერაქციაში კანდიდატთან. ფასდება კანდიდატის შესრულება და არა მის მიერ პროცესის აღწერა. ეს არის Miller-ის პირამიდის (Miller's pyramid) „აჩვენებს, როგორ“ (shows how) დონე და OSCE-ის თეორიულ საფუძვლებზე არსებული AMEE-ის სახელმძღვანელო ამ გამოცდას სწორედ აღნიშნულ დონეზე ათავსებს. წერითი გამოცდები აფასებს „იცის“ (knows) და „იცის, როგორ“ (knows how) დონეებს. სამუშაო ადგილზე შეფასება (workplace assessment) კი „აკეთებს“ (does) დონეს წვდება.
სქემა აყალიბებს შეფასების სტრუქტურას. საკონტროლო სიაში ჩამოთვლილია ის ქმედებები, რომლებიც უნდა შესრულდეს. გლობალური შეფასება გამომცდელს სთხოვს შესრულების საერთო შეფასებას, ჩვეულებრივ, აღმწერების (descriptors) მქონე სკალის გამოყენებით. ბევრ სადგურში გამოიყენება ორივე. მათ შორის არჩევანი და თითოეულის მტკიცებულება განხილულია დიზაინის სექციაში. აქ მთავარი ის არის, რომ ნებისმიერი მათგანი აძლევს გამომცდელს საერთო ჩარჩოს, რათა ერთი და იგივე შესრულების შემფასებელი ორი გამომცდელის მოსაზრება მეტი ალბათობით დაემთხვეს ერთმანეთს.
ქულები ჯამდება სადგურების მიხედვით. გამოცდის შედეგი არ არის რომელიმე ერთი სადგურის ქულა. ის არის მათი ერთობლიობა, შეწონილი ან შეუწონავი, რომელიც შედარებულია დასაბუთებული მეთოდით დადგენილ სტანდარტთან. აგრეგაცია (aggregation) არის ის, რაც ბევრ მცირე ნიმუშს ერთ სანდო საზომად გარდაქმნის. ეს ასევე ნიშნავს, რომ ერთი სუსტი სადგური იშვიათად ჭრის კარგ კანდიდატს, ხოლო ერთი ძლიერი სადგური იშვიათად შველის სუსტს.
სადგურის ანატომია
ყველა სადგურს, რასაც არ უნდა ამოწმებდეს ის, აქვს ერთი და იგივე ნაწილები. მათი ცოდნა სადგურის შედგენასა და ხარისხის მიმოხილვას უფრო სწრაფს ხდის.
ნაწილი | რას შეიცავს | ვინ იყენებს |
|---|---|---|
ინსტრუქციები კანდიდატისთვის | სცენარი, გარემო, რა მოხდა უკვე, დავალება და რა არ უნდა გაკეთდეს | კანდიდატი, კითხულობს შესვლამდე ერთი წუთის განმავლობაში |
ინფორმაცია გამომცდელისთვის | სადგურის მიზანი, რა შეუძლია თქვას გამომცდელმა და შეფასების სქემა | გამომცდელი, სადგურის დაწყებამდე და მის მიმდინარეობისას |
სიმულირებული პაციენტის ბრიფი | ვინაობა, ანამნეზი, მიმდინარე ჩივილი, რა უნდა თქვას თავისი ინიციატივით და რა უნდა დამალოს, სტანდარტული პასუხები | სიმულირებული პაციენტი, ტრენინგისა და რეპეტიციის დროს |
აღჭურვილობა და მომზადება | ოთახის განლაგება, აღჭურვილობა, მანეკენი ან რეკვიზიტები, თითოეულის სათადარიგო ვარიანტი | ადგილობრივი გუნდი |
შეფასების სქემა | საკონტროლო სიის პუნქტები, გლობალური შეფასების სკალა და ნებისმიერი კრიტიკული ქმედება | გამომცდელი; ანალიტიკოსი გამოცდის შემდეგ |
დროის განაწილება | კითხვის დრო, სადგურის დრო და ნებისმიერი დროის რეზერვი სადგურების შესაცვლელად | საგამოცდო პროცესის მენეჯერი და ზარი |
სადგური, რომელსაც რომელიმე ამ ნაწილთაგანი აკლია, ვერ აკმაყოფილებს სტანდარტიზაციას. ყველაზე გავრცელებული დანაკლისი სიმულირებული პაციენტის ბრიფია. პაციენტი, რომელიც იმპროვიზაციას მიმართავს, ცვლის სადგურს ყველა შემდგომი კანდიდატისთვის.
რისი გაკეთება არ შეუძლია OSCE-ს
დიზაინს აქვს შეზღუდვები და ხელმძღვანელმა წინასწარ უნდა განაცხადოს მათ შესახებ, ნაცვლად იმისა, რომ აპელაციისას აღმოაჩინოს ისინი.
- ის აკვირდება შესრულებას და არა პრაქტიკას. OSCE აჩვენებს, რისი გაკეთება შეუძლია კანდიდატს, როდესაც მას სთხოვენ და აკვირდებიან. მას არ შეუძლია აჩვენოს, თუ რის გაკეთებას გადაწყვეტს ის პალატაში ღამის სამ საათზე.
- ის ავიწროებს დავალებებს სადგურზე მოსარგებად. ზოგიერთი კომპეტენცია არ ეტევა რვა წუთში. ლონგიტუდური განსჯა (longitudinal judgment), ცვლის განმავლობაში გუნდური მუშაობა და შემდგომი გადაწყვეტილებები სხვა ინსტრუმენტებს საჭიროებს.
- ის ადამიანური რესურსების თვალსაზრისით ძვირია. ყოველ სადგურს სჭირდება გამომცდელი, ხოლო ბევრ მათგანს სიმულირებული პაციენტი. სწორედ დანახარჯები განაპირობებს სტანდარტიზაციას და არ არსებობს მისი იაფი ვერსია, რომელიც მას შეინარჩუნებდა.
- შესაძლებელია მისი ფორმატის სათავისოდ გამოყენება. კანდიდატმა, რომელმაც ისწავლა საკონტროლო სიებისთვის მუშაობა, შესაძლოა მაღალი ქულა მიიღოს მასალის გააზრების გარეშე. გლობალური შეფასებები და კარგად შედგენილი სადგურები ამცირებს ამის რისკს, მაგრამ სრულად ვერ აქრობს მას.
- ერთი გამოცდა ერთი ნიმუშია. რამდენი სადგურიც არ უნდა ჰქონდეს მას, OSCE ერთი სესიაა. პროგრამის გადაწყვეტილება ერთზე მეტ ინსტრუმენტს უნდა ეყრდნობოდეს, როგორც ამას Harden-ის რეტროსპექტივა ამტკიცებდა.
არცერთი ეს შეზღუდვა არ მეტყველებს OSCE-ის წინააღმდეგ. ისინი მიუთითებენ იმაზე, რომ ის უნდა გამოვიყენოთ იმისთვის, რასაც კარგად აკეთებს, კერძოდ კი კლინიკური შესრულების სამართლიანი, ფართო, დაკვირვებადი ნიმუშის მისაღებად და დანარჩენისთვის სხვა შეფასებებთან ერთად გამოვიყენოთ.
შეამოწმეთ თქვენი თავი
ხშირად დასმული კითხვები
რას ნიშნავს OSCE?
OSCE არის ობიექტური სტრუქტურირებული კლინიკური გამოცდა (Objective Structured Clinical Examination). სიტყვა „ობიექტური“ მიუთითებს შეფასების საერთო სქემაზე, „სტრუქტურირებული“ აღნიშნავს სადგურებისა და დავალებების ფიქსირებულ თანმიმდევრობას, ხოლო „კლინიკური“ გულისხმობს შესაფასებელ უნარებს. ეს ტერმინი Harden-მა და მისმა კოლეგებმა 1975 წელს შემოიღეს ნაშრომში, სადაც აღწერილი იყო Dundee-ს უნივერსიტეტის გამოცდის ფორმატი.
რით განსხვავდება OSCE გრძელი ქეისისგან (long case)?
გრძელი ქეისის დროს კანდიდატი მუშაობდა ერთ რეალურ პაციენტთან და ქეისს განიხილავდა გამომცდელებთან, ამიტომ შედეგი დამოკიდებული იყო იმაზე, თუ რომელი პაციენტი და გამომცდელი შეხვდებოდა მას. OSCE-ში ყოველი კანდიდატი გადის მოკლე, დროში შეზღუდული სადგურების ერთსა და იმავე ნაკრებს და ფასდება საერთო სქემით. OSCE ერთ ქეისზე სიღრმისეულ მუშაობას ცვლის ფართო მოცვითა და შედარებადობით.
რატომ არის OSCE უფრო სანდო, ვიდრე ერთი კლინიკური ქეისი?
იმიტომ, რომ კლინიკური შესრულება დამოკიდებულია კონკრეტულ ქეისზე. კანდიდატი, რომელიც ძლიერია ერთ ქეისში, ვერ იქნება სანდოდ ძლიერი მომდევნოშიც, ამიტომ ნებისმიერი ცალკეული ქეისი წარმოადგენს ცდომილების შემცველ შერჩევას (noisy sample). სადგურების სიმრავლე აბალანსებს ამ ცდომილებას. სადგურების რაოდენობის ზრდასთან ერთად იზრდება სანდოობა. სწორედ ამიტომ გაიდლაინები ადგენს მინიმალურ ზღვარს სადგურების რაოდენობასა და ტესტირების საერთო დროზე.
ზომავს თუ არა OSCE იმას, რასაც კლინიცისტი პრაქტიკაში აკეთებს?
ის აფასებს იმას, რისი გაკეთებაც შეუძლია კლინიცისტს დაკვირვების ქვეშ, რასაც Miller-ის პირამიდა უწოდებს „აჩვენებს, როგორ“. ეს არის ძლიერი პრედიქტორი (strong predictor), მაგრამ არა იგივე, რაც ზედამხედველობის გარეშე წარმართული პრაქტიკა. პროგრამები OSCE-ს უთავსებენ სამუშაო ადგილზე შეფასებებს, რომლებიც აკვირდება რეალურ პრაქტიკას, და წერით გამოცდებს ცოდნის შესამოწმებლად.
შეიძლება თუ არა OSCE-ს ჩატარება რეალური პაციენტების მონაწილეობით?
დიახ, და ზოგიერთი პროგრამა გამოკვლევის სადგურებისთვის იყენებს სტაბილური კლინიკური ნიშნების მქონე რეალურ პაციენტებს. ანამნეზისა და კომუნიკაციის სადგურებისთვის უპირატესობა ენიჭებათ სიმულირებულ პაციენტებს, რადგან შესაძლებელია მათი გაწვრთნა, რათა მათ ერთი და იგივე ქეისი ყველა კანდიდატს ერთნაირად წარუდგინონ. მანეკენები და ცალკეული უნარების ტრენაჟორები (part-task trainers) ფარავს იმ პროცედურებს, რომელთა ჩატარებაც ადამიანზე შეუძლებელია.